以自我评估为核心，自查报告全面呈现了检查过程中发现的各类问题及对应的整改措施，随着经济的发展，上班族开始知道自查报告的必要性，淘范文小编今天就为您带来了质量自查报告最新8篇，相信一定会对你有所帮助。
质量自查报告篇1
为了认真贯彻落实省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的意见》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：
一进一步提高医务人员的业务素质：
认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，有名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。
二完善和开展各项医疗技术：
我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。
三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：
充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。
四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：
实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。
五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：
保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、x神药品、放射药品、麻醉x品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。
六改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：
根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。
质量自查报告篇2
根据福州市法律援助中心《关于开展法律援助服务质量检查活动的通知》要求,本中心认真依照福州市法律援助中心制定的《法律援助服务和质量评估参考标准(试行)》进行自我检查,现将自查情况报告如下:
一、接待咨询方面:
本中心以方便群众求助为目标,强化服务功能,本着“贴近群众、方便群众、服务群众”的原则,努力拓展法律援助工作。在局机关底层设置了专门的法律援助接待场所,并设置了明显标志,设立了残疾人无障碍通道,还专门印制了彩色宣传单与便民指南供当事人取阅。为了接受当事人监督,我们建立了包括接待、值班、岗位责任、重大事项报告、责任追究、统计分析在内的一系列工作制度,并积极推行志愿者律师值班制度,保证接待人员具有法律本科以上专业知识。我们要求接待人员佩戴统一上岗标识,做到衣着整齐,仪表大方,用语文明,温和耐心,推行一次性告知制度,对当时咨询事项进行统一登记。为了保护有些当事人隐私,我们还在大厅设置了等候区与接待区,对涉及未成年人及个别当事人隐私,我们还专门在四楼设置了接待室,设立了青少年维权岗,以充分保护当事人隐私。同时,我们还充分利用12348法律服务热线资源,开辟了法律援助接待热线,向社会公布了咨询电话,并在大厅公示监督电话等基本监督内容。5月份起,中心承办当事人法律援助申请还将纳入效能办网上审批系统,接受效能办的随时督查。
二、受理、审批、指派方面:
在中心成立之初,我们就建立了一系列受理、审批、指派制度,保证法律援助申请在规定的7天时限内做出批示,对符合法律援助条件的,及时指派律师提供法律援助。对于不符合法律援助条件的,也及时告知理由及申请复议途径。对于农民工申请工伤及讨薪法律援助事项,我们专门开辟了“绿色通道”,不要求当事人提供相关经济困难证明。对于公检法部门转交的被羁押的罪犯嫌疑人、被告人提出的`法律援助申请,中心也严格按照相关规定及时予以提供援助。同时,为了保证规范化建设落到论文联盟实处,我们按照上级业务部门要求,使用统一的格式文书。对基层法律援助站承办非诉讼法律援助案件,我们也统一制作了规范化文本供援助站使用,做到规范操作,文明服务。
三、案件办理方面:
动为了督促法律援助案件的办理情况,我们不定时地对开庭审理案件进行到庭旁听,并随时向当事人或承办律师了解案件办理情况,要求承办人员必须做到案件材料齐全、程序完好、服务质量优良。对律师办案过程中遇到的问题,中心也及时予以协调处理,对重大、复杂、疑难案件实行集体讨论研究制度,从而有效地提高了法律援助案件承办质量。为了理顺与相关部门的工作关系,中心积极进行协调沟通。如今,基本上实现了与劳动仲裁衔接以及与司法救助的对接,与法院基本上做到互查互免。对于刑事案件的法律援助工作,中心开辟了诉前介入等法律援助程序,保证了与检察、法院等相关部门的配合畅通。此外,由于长乐没有相关鉴定机构,我们也积极协助当事人向福州市法律援助中心提出减免或缓缴相关鉴定费用申请,保证当事人能够顺利进入诉讼程序。
四、案件监督方面:
为了保证律师承办案件的质量,我们推行案件跟踪制度。在告知当事人相关权利、义务的基础上,明确告知当事人承办律师以及法援机构人员不得向受援人收取财物及费用,并在《告知单》上附上投诉电话,我们还逐案发放办案质量跟踪表,依托局机关建立了投诉事项登记、调查和处理制度。对办结案件,中心严格审查案件材料等是否齐全以及当事人反馈意见,全面对案件进行审查和评估,保证案件质量监督机制落到实处。对审查合格的案件,及时予以发放办案补贴。此外,中心还不定期地开展案件质量自查活动,加强与兄弟县(市、区)法律援助中心联系,并通过走访,及时沟通提供法律援助过程中可能存在的质量问题,做到早发现、早补缺,有效地保证了案件质量,为规范化建设奠定坚实基础。
通过自查,我们在看到成绩的同时,也清醒地看到了目前我市法援工作还存在的一些困难与
不足之处,主要是:
1、中心人员力量不足。随着法律援助工作深入开展,中心人员不足的劣势进一步得以凸显。目前,由于中心尚未列入参公管理,无法吸引法律专业人员加入到法律援助队伍。中心编制3人,由于调动或辞职,当前中心无人占编。中心人员依托局机关公务员进行管理运作。
2、对照本次服务和质量评估标准,中心在个别方面还存在明显不足:如在接待咨询方面,由于条件限制,中心还没有放置盲文宣传资料,也未设置电子触摸屏、闭路电视等。在受理、审查、指派方面,中心还没有做到定期公布案件指派、安排和办理情况。在案件办理方面,对向律师了解办案情况后,没有及时给予记录,并且在与公安部门协调中,还无法做到诉前调阅、复印案件相关材料,造成法律援助资源的浪费和成本的增加。在案件监督方面,中心未对办理法律援助案件取得良好社会效果的法律援助人员进行表彰,也未定期通报办案质量检查情况。
针对以上不足之处,我们将在日后工作中给予不断改进,进一步加强法律援助中心窗口建设,为困难群众提供更加舒适便捷、优质高效的法律服务。中心也将进一步规范法律援助服务标准和案件质量的跟踪、监督工作,提高法律援助办案质量,加强法律援助机构、人员、经费三个基础保障建设,通过狠抓政治思想、加大宣传力度、抓好法律援助人员的业务培训等各方面工作,进一步规范基层法律援助站建设,抓好村(居、社区)法律援助联络员队伍建设,全面推进法律援助工作纵深发展,以促进实现社会的公平与正义,使法律援助制度深入民心。
质量自查报告篇3
根据xxx卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不到位
个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之
一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的`实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培
训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
（三）进一步加强职业道德，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
xxxx医院xxxx
质量自查报告篇4
市局城调队：
我局于6月13日收到市局城调队《关于开展工业品价格调查统计数据质量检查的通知》后，局领导高度重视，立即组织专业人员及分管专业的副局长认真学习文件，领悟文件精神，经商讨后并精心安排布署自查工作，现将自查结果汇报如下：
一、加强领导，精心组织，狠抓落实。
接市局通知后，我局领导高度重视，立即召集分管此专业的领导及专业负责人召开会议，商讨如何开展自查工作，及时将责任落实到人头，并精心组织安排布暑：一是要求专业负责人及分管领导拟定自查方案，认真摸清工业品价格调查统计专业的详实情况，积极做好随时接受市局城调队检查的各项工作；二是要求立即电话通知各相关乡镇及相关调查企业在开展自查的基础上，以良好的工作态势迎接区统计局对工业品价格统计数据质量的大检查；三是要求专业人员起草广朝统计发[2005]26号文件《朝天区统计局关于开展工业品价格调查统计数据检查的通知》，共印30余份，分别下发至各乡镇及相关调查企业，以此加强各相关乡镇及调查企业对工业品价格调查统计工作的高度重视，要求他们务必认真对待，积极配合此项工作的开展。
二、存在的问题及原因。
通过历时半个月的深入自查，我局工业品调查工作存在以下问题：
1、个别相关乡镇及调查企业对开展工业品价格统计调查工作的目的、意义不明确，重视程度不够。调查企业统计人员上岗情况很差，统计数据质量不高。
2、由于我区政策及各相关调查企业内部因素所致，我区如东溪河方圆金矿、朝天岩金开发有限公司、羊木油脂加工厂、宣河壁峰石材工艺厂、西北的乌木沱煤矿等调查企业均已停业整顿或迁址，使我局工业品价格调查源头数据难以按时收集，给我局工业品价格调查工作的开展增加了难度。
三、对加强工业品价格调查工作的措施和建议：
在工业品价格调查统计数据质量检查之后，我局领导针对检查组反馈的有关问题，逐一进行分析，查原因，找症结，为了扬长避短，推动今后我区工业品价格调查工作顺利开展，特采取了以下措施和建议：
1、加强与各相关乡镇及调查企业的联系协调、指导和领导力度，及时准确的掌握调查企业的情况，从源头杜绝工业品价格数据的失真。
2、对已停产或迁址的调查企业要进一步深入企业，了解具体情况及原因，并将详细情况反映市局城调队。
3、抓业务培训，提高调查企业工价统计人员的业务能力和水平。
4、强化宣传，勤于检查。要求专业负责人及分管领导要大力宣传工业品价格调查统计工作的目的和意义，争取各相关乡镇及调查企业领导对此项工作的认识和重视；监督各企业工价调查方案的贯彻执行；采取定时或不定时的方法随时入各相关调查企业指导、检查工作，了解情况，对发现的问题进行及时处理和解决。
质量自查报告篇5
为加强我院药品质量管理规范化建设，提高我院药品质量管理整体水平，保障药品使用安全有效，从6月份以来，我们按照市食品药品监督管理局制定的《莱西市医疗机构“规范药房”检查评定指导标准》进行了充分的准备创建工作，为迎接上级监管部门的现场验收，我们从制度建设到药品的购进、储存、调配和使用全过程质量控制进行了自查。现将自查情况汇总如下：
一、领导重视，管理组织健全
我院成立了以院长为组长、分管院长为副组长、相关科室主任为组员药事管理委员会，负责监督、指导本院药品质量管理工作和合理用药。药剂科设立了药品质量管理员具体负责药品的质量管理工作，明确各岗位职责，并建立健全药品质量管理各环节制度，包括有药品的购进、验收、储存、养护制度、特殊药品管理制度、冷藏药品管理制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、药品不良反应报告制度、职责及质量管理资格制度执行情况检查与考核办法；药品购进、验收、储存、养护不合格药品处理程序等等。
二、药品的质量管理
1、我院药事管理委员会根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《农村合作医疗基本药物目录》及临床使用确定了本院药品采购目录并审核通过，由药剂科按照采购计划进行网上采购。
2、为确保从具有合法资格的企业采购合格药品，建立合格的供货方档案，严格审核供货单位及销售人员的资质；所有购进药品均有真实完整的验收记录；购进的麻醉及精神的药品按规定管理，专账记录，专柜存放，实行双人双锁管理，设有防盗设施；实行药品效期管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示；严格按照药品的储存条件对药品进行储存并定期养护。保证药品购进、储存等环节的质量。
三：药房的管理
按照要求从药品摆放、养护、处方的调配；严格执行处方管理的相关规定；每年对直接接触药品的人员进行健康查体；认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收集和报告工作等方面对药房“规范化”建设实行动态管理，确保药品使用过程的质量安全。
药品质量和管理责任重大，通过自检自查，下一步我们将加强以下几个方面的工作：
1、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。
4、加强药学专业技术人员的继续培训。
5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审。
6、认真落实好药品不良反应报告制度，严密监测，及时报告。
7、设立咨询台、意见箱，积极主动向公众药物咨询服务。
通过“规范化”药房的创建达标，我们将积极建立以“病人为中心”的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学服务。
质量自查报告篇6
市统计局:
今年以来，我乡认真贯彻落实农村统计调查基层基础工作，严格按照市统计局的要求，认真规范农村统计数据质量，圆满完成各项工作。现根据《万源市统计局关于开展农村统计数据质量检查的通知》精神，结合我乡实际，认真开展自查活动，现就相关情况汇报如下：
一、高度重视，周密部署，全面开展自查
按照市统计局的文件精神，我乡迅速研究部署，建立健全统计结构。自查活动由我乡农村统计调查基层基础工作领导小组副组长牵头，及时传达文件精神，组织检查工作。自查反映出我乡农村统计工作基础可靠，数据来源均为实地调查所得，与实际相符，农村统计数据真实可信，并按照上级有关部门要求做到如实上报。同时，我乡在进行农村统计工作中，能严格执行统计法，无违反统计法情况存在。今后，我乡将进一步强化措施，继续努力，保持统计调查数据质量，一如既往地严格按照上级有关要求做好农村统计基层基础工作。
二、确保统计质量，规范统计台帐
20xx年度全乡共有2819户11570人，其中农业户数2569户11032人，乡村实有劳力6254人。年末耕地面积6010亩，水田3717亩，全年农作物播种面积19250亩，其中粮食作物播面13200亩，总产4270吨，小春粮食作物播面2400亩，总产750吨。农村经济总收入8371万元，农民所得总额4407万元，农民人均纯收入3995元。
对20xx年年报及20xx年定期报表的数据质量及工作进行了自查，自查结果与上报市农业局数据完全一致，这真实反映了我乡的`社会、经济发展进程，为今后我乡又好又快发展提供了强有力的数字依据。
二○一二年八月十四日
质量自查报告篇7
为提高我队城镇住户调查数据质量，确保统计数据准确性，迎接国家统计局城市司四季度数据质量抽查，住户调查科于近期开展了一系列自查工作，现将自查工作的结果总结如下：
一、记帐质量情况
（一）记帐真实。为杜绝日记帐本由基层调查员或他人代为记帐的现象，我科建立了严格的访户制度，从08年下半年开始对所有调查户进行了全面的入户核查，对发现的代记帐行为及时进行了批评和纠正。各调查员做到定时回访，写好访户记录，与住户建立良好关系，全面了解和及时更新住户的家庭基本情况和收入情况。经全面入户核查，我队100户调查对象现全部为调查户亲自记帐，基本上不存在有他人修改账本数据现象（个别帐户有时漏记每月的记帐补贴，基层调查员代为补上），账本所反映的为调查户日常真实的收入和生活开支。
（二）存在问题。虽然经过我队调查员多番入户指导和纠正，仍有不少调查户存在漏记、主观上故意不记某些收支的现象，给数据的统计造成了一定影响。如某些调查户主要是家庭的退休老人做记帐，每天只能记载自己早膳、买菜等零星开支，对儿女的日常开支和其他大笔家庭开销了解不多，造成消费支出不符合家庭实际情况。另一个普遍存在的现象是调查户出于个人隐私原因不愿公开真实的收入和大笔的开支。虽进行了多番辅导有所改善，但这些现象仍普遍存在，需继续对调查户予以指导和纠正，提高数据的真实性。
二、调查样本分布情况
从20xx年1月起，茹州城镇住户调查由调查队与当地统计局合作，整合两方优势资源，共同完成。市统计局在茹州市三个城区的大样本框中随机抽取调查样本户共260户，我队则按照摸底收入排序方法从市统计局的260个样本中等距抽出100户，保证样本户家庭收入层次分布平均，符合调查原则和要求。
因样本结构调整轮换、整顿调查户代记帐和样本户自身主观原因不能记帐，现原100户样本已进行了一定程度换户调整，换户原则是先是请示区总队住户处，得到换户批准后在旧户所在社区的大样本框里物色新调查户，样本框里没有合适的、愿意记帐的住户则在附近严格按照另觅住户替代，新抽中户与原户在家庭规模、可支配收入、就业人口等方面尽量一致，减少新户对调查数据的影响，并将新旧户交替情况详细记录留底并汇报区总队城镇住户处。
现100户住户分布在全市三个城区38个社区，记帐情况较为稳定，基本不再需要换户。
三、数据检查及评估制度
按照《城镇住户专业统计调查工作运行规范考核评分标准》及队内规范化考核的各项具体要求，我科室建立了数据质量检查及评估制度，务求使数据更加真实、客观，反映出居民实际生活情况。
（一）边录入边检查。调查员每月录入数据时，要细心检查居民记载的流水账，如发现有较大额收支、不正常收支等异常情况，及时与该调查户联系，了解原因，纠正因居民误解、住户家庭情况变动而导致的错误，避免不必要的数据失实。
（二）认真做好汇总对比。汇总审核时，注意评估与核查主要指标。如参照当地职工劳动工资、物价水平、城镇居民存款储蓄和货币收支、居民消费品零售额等数据，审核当月主要收支指标是否合理。如存在较大差异，及时进行深入调查了解，研究差异存在原因。
（三）撰写分析说明。每月数据汇总后，及时将审核评估结果撰写成月度或季度评估分析，与月度数据一起，由科长和分管副队长审核签字后上报到区总队。若当月和累计人均可支配收入同比增幅分别超15%和10%，特别撰写详细的分析评估说明，对具体原因予以分析，交由队长签字后上报。
质量自查报告篇8
为进一步落实xx区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。
一、医疗质量管理
（一）加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗质量和安全防范工作。
严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。
为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查，我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委医疗质量和安全专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。
（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制。
医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%，组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。
根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。
（三）进一步加强培训，营造安全文化氛围。结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员“三基”、“三严”训练，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。
（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量安全事件发生。
医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的问题，切实做好整改落实，建立医疗安全风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制。
1、积极开展医疗质量基础管理工作，加强日常质量环节的监管和跟踪。通过参加科室早交班、科主任查房和科室质量小组活动。通加强与与临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建设。通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量。
2、增强危重症救治能力。
加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，组织各种突发事件的`应急演练。定期有计划的开展全院疑难病历讨论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升。
3、加强围手术期病人的管理。
加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理，对于高危复杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非计划再返手术率，保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加强手术安全核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命安全。
4、积极完成医院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件，并针对不良事件组织相关科室进行分析、讨论，采取有效措施积极控制，消除医疗隐患。加强危急值管理工作，对科室危急值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院“危急值”报告制度有效落实。
5、抗菌药物使用和处方管理。
落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了20xx年抗菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度，减少药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。
6、召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进行汇总分析，加强了临床用血管理。开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓励科室积极开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血病人安全。促进医院合理用血工作的提升。
二、护理质量管理
（一）完善制度，规范管理，提升风险管控能力。依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准ws/t431—20xx）、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。
规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。
（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。
1、建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。
2、多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2—3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。
3、建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。
（三）加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。
1、严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。
2、规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。
3、加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。
（四）加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。
1、加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3—4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30—50人次，以保证各项护理工作落实到位。
2、在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。
3、加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、adl≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。
4、加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3—4科次，每年组织护理交接班观摩考评3—4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。
5、规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3—4次，以保证用药安全。
6、努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。
7、加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2—3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。
8、成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。
三、医院感染管理
（一）结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意识。
结合近期浙江医科大学医院5例艾滋感染和青岛城阳医院9例乙肝院感暴发事件，召开医院感染质量重点科室会议，要求结合2个案例针对科室存在院感管理情况和风险进行排查。医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科（含产房）、临床检验科、重症监护室、手术室等科室，对照案例进行剖析，结合自身完善科室感控预防措施，不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力。
（二）对标新规范，完善医院院感制度和流程。多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度与流程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室根据年度医院感染风险评估，确立年度医院感染重点环节管理工作，并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完善。按照20xx年—20xx年最新颁布的医院感染行业规范12个，重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作，对血透中心、消毒供应中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习和督办，提升相关部门和科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院相关重点科室和环节的医院感染预防控制规范，增强科室自我完善，自我管理、自我培训和提升的自觉意识，形成以制度和流程为核心的主动预防和控制感染的行为。
根据法律法规和行业标准，20xx年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理与预防制度、消毒供应中心医院感染管理与预防制度、口腔科医院感染医院感染管理与预防制度、腔镜中心医院感染管理与预防制度、血液透析中心医院感染管理与预防制度、介入室医院感染管理与预防制度、医院感染暴发与管理报告制度与流程、医院病区医院感染管理与预防制度等，同时进行科室医院感染质量考核细则进行修订，做到制度明确，督查到位，奖惩分明，保证医院感染管理的高质量，确保患者安全。
（三）全面布控，查找隐患，重点排查，强化医疗安全。对感染管理自身情况、特点和质量控制中的薄弱环节，感控办多次召开质量督查人员会议，针对质控中存在问题进行重点督办。对门诊系统进行医院感染控制措施不到位、执行力差的情况进行重点督办，检查科室和专科诊室，督查内容：医务人员的防护、手卫生管理和日常落实、环境清洁和仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容，检查3000多项次，合格率90%。
对医院感染疾病在综合监测的基础上，开展目标监测项目包括围手术期手术切口监测、Ⅰ围手术期手术切口抗菌药物应用监测和北京市院感质控中心4t+x围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测和呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测，有定季度质量分析会，做到定时分析，查找问题，不断促进的医院感染质量改进和提升。
四、其他部门
结合卫计委医疗质量专项检查内容，我院临床和医技科室也积极开展自查工作，对于工作中存在的问题及时改进，确保全院医疗质量和安全。
